(非滬籍孩子在上??梢詤⒓俞t(yī)保嗎?一文看懂少兒醫(yī)保和住院基金)
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來滬打拼不易,孩子萬一生病,壓力山大,還好有醫(yī)保來幫忙。
孩子能不能參加上海醫(yī)保,上??床∧懿荒軋箐N,這是很多來滬朋友關心的問題。
父母一方滿足一定條件,孩子沒有上海戶籍也能參加上海居民醫(yī)保和少兒住院基金,但是你了解它們嗎?能解決啥問題?它們有哪些保障?如何報銷?欲知詳情,請看下文詳解。
依據官方資料和辦理經驗綜合整理,轉載注明即可。
一、參保對象
1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(中小學生和嬰幼兒):
?、俦臼袘艏?8周歲以下人員;18至20周歲的各類中等學校在冊在籍學生、持《中華人民共和國殘疾人證》或者仍在進行大病醫(yī)療的輟學人員。
?、诔钟小渡虾J芯幼∽C》積分達到標準分值人員的18周歲以下同住子女,以及18至20周歲的各類中等學校在冊在籍學生。
注:持有《上海市居住證》積分達到標準分值人員(120分)的18周歲以下同住子女可以參加上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。這里要求積分單上有孩子的信息,如果積分單上沒有孩子的信息就需要增加積分隨員,如何增加,請看鏈接:居住地址變了,單位換了,如何變更居住證積分信息?有了二孩,如何增加孩子信息?
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2、少兒學生基本醫(yī)保制度
少兒住院互助基金是由上海市紅十字會、市教育委員會、市衛(wèi)生和計劃生育委員會(原市衛(wèi)生局)于1996年聯(lián)合創(chuàng)建的公益性、非營利性的醫(yī)療保障互助基金,成立至今已有22年,每年有220余萬名0-18周歲的常住少年兒童參保。
截止今年5月,少兒住院互助基金累計為178.1萬人次患病少兒支出住院和大病??崎T診等費用達21.9億元。
基金幫助了無數的家庭,尤其是困難家庭的孩子,為他們獲得了及時的醫(yī)治,點燃了生命的新希望,該項基金被少年兒童和家長們稱為維護孩子們生命和健康的“生命綠卡”。參保對象如下:
(一)本市范圍內依法設立的托兒所、幼兒園、中小學校(含中專、技校、職校、特殊學校)的在籍在冊學生(兒童)。(注:在校學生,本地、外地戶籍都可以參保?。?/p>
(二)本市戶籍的學齡前未入托入園兒童(包括《上海市居住證》達標準積分人員的同住子女)。
(三)本市戶籍的18周歲以下(指2000年9月1日及以后出生,下同)未入學殘障少兒與輟學學生(包括《上海市居住證》達標準積分人員的同住子女)。
(四)本市戶籍的20周歲以下(指1998年9月1日及以后出生),且第1年復讀的高中復讀生(包括《上海市居住證》達標準積分人員同住子女),并能提供就讀學校出具的證明(須為全日制,且學時為1年)。
(五)本市戶籍的18周歲以下已參加2018年度上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居保”),在外省市、境外就讀的學生(須提供居保參保憑證和所在學校就讀證明)。
(六)本市戶籍人員的0-5周歲未入托入園、且已參加2018年度居保,暫未報入本市戶籍的子女(須提供居保參保憑證)。
(七)上海市農場管理局下屬農場(白茅嶺農場、軍天湖農場、上海農場、川東農場、海豐農場、黃山茶林場)和寶武集團上海梅山鋼鐵股份有限公司(下稱“飛地”)職工子女中,具有上海戶籍,在當地托幼機構和中小學校就讀的在校學生(兒童),與長期在當地居住的18周歲以下散居少兒。
(八)在滬外籍人員子女學校(國際學校)就讀的學生。
(九)以下人員不屬于參保范圍
1.已參加城保的人員。
2.上文“參保范圍”以外的其他人員。
二、如何參保?
1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(中小學生和嬰幼兒):
中小學校在冊學生和在園(所)幼兒,由學校和托幼機構統(tǒng)一辦理登記繳費手續(xù)和代為收取個人繳費。2019年標準為130元。詳見鏈接:重磅!上海市2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保登記繳費開始!少兒學生130元/人/年!12月25日截止
未入園小朋友該如何辦理呢?
上海戶籍小朋友可在符合規(guī)定的時間內攜帶本人身份證、委托他人代辦須代辦人身份證、戶口簿復印件、至鄰近的街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務點申請辦理本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
對于外地戶籍的小朋友要享受上海居民醫(yī)保,需要符合一定的條件。
根據上海市醫(yī)保政策規(guī)定,持有《上海市居住證》且積分達到標準分值(120分)人員的子女在本市和外省市無任何醫(yī)療保障待遇的情況之下,可在符合規(guī)定的時間內攜帶本人身份證、委托他人代辦須代辦人身份證、戶口簿復印件、所持的《上海市居住證》原件和復印件、《上海市居住證》積分通知書原件和復印件至鄰近的街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務點申請辦理本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
2、少兒學生基本醫(yī)保制度
收費標準:2018學年分兩個年齡段收費,具體標準為:0-5周歲兒童(指2012年8月31日以后出生)每人110元,6周歲以上兒童(指2012年8月31日及以前出生)每人100元。
繳費方式:本市各中小學校和中職校在籍在冊學生、幼托機構兒童,可向所在學校、幼兒園專門設立的互助基金繳費窗口直接繳納參保費;
散居兒童,需家長自行到戶籍所在地或《上海市居住證》居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心繳費參保;
鏈接:上海辦理居住證需要社保嗎?辦理居住證要注意什么?
本市戶籍0-3歲散居兒童可通過付費通網站、付費通APP、付費通賬單查繳微信服務號等支付渠道自助續(xù)保繳費。
三、參保待遇
1、就醫(yī)規(guī)定和待遇:
★參加上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的中小學生及嬰幼兒有以下就醫(yī)規(guī)定
★參加上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的中小學生及嬰幼兒享受以下醫(yī)療待遇
居保少兒住院時不使用社??ɑ蜥t(yī)???,屬于居民醫(yī)保和少兒基金支付的住院醫(yī)療費用,出院時憑《醫(yī)療證》、《住院結算證明單》由醫(yī)院記賬結算,無需事后報銷。
因傷、病住院,按照劃區(qū)定點醫(yī)療規(guī)定,憑少兒住院互助基金醫(yī)療證和住院結算證明單等,可以享受:
●入院時可免交部分預付金;
●出院時,凡參加“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?!闭?,可報銷的住院醫(yī)療費用先按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定結算,余下符合支付范圍部分,扣除起付標準后,由少兒住院互助基金支付100%;未參加“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”者,可報銷住院醫(yī)療費用的50%,扣除起付標準后,由少兒住院互助基金支付100%。部分病種實行最高限價支付。
●在醫(yī)保范圍內,報銷50%,僅包括住院。簡單而言就是:報銷額度=(醫(yī)療花費總額度-起付額)*50%
起付額標準以下的費用,基金不予報銷(起付額:一級醫(yī)療機構50元,二級醫(yī)療機構100元,三級醫(yī)療機構300元)
醫(yī)??ㄒ材軋?,還用辦住院基金嗎?
答案是肯定的。因為醫(yī)保能報50%,住院也能報50%,可以報銷2次。
并不能簡單的理解為全額報銷,有些進口藥、非醫(yī)保范圍藥品、不在報銷之列。
以一名12歲少兒下肢骨折病人為例:
患兒在某三級醫(yī)院接受住院手術治療并進行手術拔釘,兩次住院期間家長共花費元,扣除采用進口手術材質等不能報銷費用6500元外,其中符合報銷條件的費用共元。
按居民醫(yī)保規(guī)定可報銷50%,即9250元。再按少兒住院基金規(guī)定扣除300元起付線標準外,還可報銷8950元,兩者相加共計可報銷元,家長自付僅6800元。
不屬于報銷的范圍
(1)居民醫(yī)保(本市戶籍的中小學生和嬰幼兒)
①在國外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費用。
②在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院或門診大病醫(yī)療費用。
?、鄄环仙賰簩W生基本醫(yī)療保障診療項目、服務設施、用藥范圍和支付標準等相關規(guī)定的醫(yī)療費用。來源:來源:上海醫(yī)保、上海市紅十字會;部分圖片來源:網絡編輯:(上海政策咨詢師,累計服務超10萬網友)
(2)少兒住院基金
?、賿焯?、伙食、陪客和觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房、特需病房、康復病房和社會辦醫(yī)的費用。
?、谖丛谝?guī)定的劃區(qū)定點醫(yī)療單位住院醫(yī)療的費用。
③市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險局和市少兒住院基金規(guī)定應當自理的費用。
?、茏詺ⅰ⒆詺?、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故所發(fā)生的費用。
?、菀騾⑴c違法活動造成傷殘所發(fā)生的治療費用。
2、就醫(yī)結算流程圖:
(1)居民醫(yī)保有關規(guī)定:
①參加居民醫(yī)保者,至外省市臨時逗留期間,在當地醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用,可憑本證、急診入院病史、出院小結、醫(yī)療費收據、明細賬單等,到所屬區(qū)基金辦申請報銷。
?、趨⒁娋用襻t(yī)保者,長期在外省市居住的,在辦理醫(yī)保定點醫(yī)療關系轉移至外省市手續(xù)后,須到所屬區(qū)基金辦登記2所當地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構作為定點醫(yī)院。登記后定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用,由區(qū)基金辦受理報銷。在非定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用(急診住院除外),按醫(yī)保規(guī)定不予報銷。
如回本市居住,須辦理醫(yī)保定點醫(yī)療關系轉回本市的手續(xù),并到所屬區(qū)基金辦取消外省市定點醫(yī)院登記。
③參加居民醫(yī)保者,凡報銷的原始住院票據、資料不全,或超過6個月的報銷期限,按醫(yī)保規(guī)定不予報銷。
(2)少兒住院基金住院須知
(1)劃區(qū)定點
參加者因病、傷住院須遵守劃區(qū)定點醫(yī)療的規(guī)定。即必須在患兒戶籍所在地或入托、入園、入學所在地的市、區(qū)級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療。不在規(guī)定的醫(yī)療單位住院的費用,少兒住院基金不予支付。急診可在全市定點醫(yī)院范圍內就近住院。
(2)繳驗兩證
參加者在辦理住院手續(xù)時,應繳驗本人有效醫(yī)療證和經辦單位出具的住院結算證明單,可免交50%預付金,出院時屬基金承擔部分,家長不必支付,由醫(yī)院直接向區(qū)、縣少兒住院基金管理辦公室申請結算。
(3)轉診辦法
參加者因病、傷情需轉上海市三級醫(yī)院住院治療(轉入的醫(yī)院必須是少兒住院基金定點醫(yī)院),需由本區(qū)二級醫(yī)院出具經醫(yī)院醫(yī)務科(醫(yī)保辦)蓋章的轉院證
主編:(上海政策咨詢師,累計服務超10萬網友,積分、落戶、上學、學歷、職稱、留學、創(chuàng)業(yè)等問題,,私信聯(lián)系)
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